Bahasa
Bahasa
English (US)
Screening Tuberkulosis
Tgl. Kunjungan / Pendaftaran
*
Nama Petugas
*
Nama Pasien
*
NIK
Jenis Kelamin
*
Laki-Laki
Perempuan
Alamat Domisili
*
Tanggal Lahir
Umur
*
Pekerjaan
*
Pegawai Negeri
Pegawai Swasta
Wiraswasta
Ibu Rumah Tangga
Pelajar
Tidak Bekerja
Lainnya
No. Hp
Berat Badan (Kg)
*
Tinggi Badan (Cm)
*
Pertanyaan Screening Tuberkulosis
Memiliki Riwayat Kontak dengan Pasien TBC
*
Ya
Tidak
Tidak Diketahui
Hubungan dengan pasien
Pernah terdiagnosa/berobat TBC
*
Ya
Tidak
Merokok
*
Ya
Tidak
Perokok Pasif
*
Ya
Tidak
Riwayat DM/Kencing Manis
*
Ya
Tidak
Tidak Diketahui
Orang dengan HIV
*
Ya
Tidak
Tidak Diketahui
Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP)
*
Ya
Tidak
Tinggal di wilayah padat kumuh miskin
*
Ya
Tidak
Batuk
*
Ya
Tidak
Durasi Batuk
BB Turun tanpa penyebab jelas/BB tidak naik/nafsu makan turun
*
Ya
Tidak
Demam hilang timbul tanpa sebab yang jelas
*
Ya
Tidak
Berkeringat malam hari tanpa kegiatan
*
Ya
Tidak
Pembesaran kelenjar getah bening
*
Ya
Tidak
Tidak Diketahui
Pemeriksaan Chest X-Ray
*
Ya
Tidak
Kirim
*) Wajib Diisi/Required