IKPRS | MTTB Apps

III. Rincian Kejadian

Tanggal Insiden*

Jam Insiden*

hh:mm:ss

Insiden*

Kronologis Insiden* (sedetail mungkin)

Jenis Insiden*

Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

Insiden Terjadi Pada*

Insiden Menyangkut Pasien*

Tempat Insiden/Lokasi Kejadian*

Insiden Terjadi Pada Pasien*

Unit Terkait Yang Menyebabkan Insiden*

Akibat Insiden Terhadap Pasien*

Tindakan Yang Dilakukan Segera Setelah Kejadian dan Hasilnya*

Tindakan Dilakukan Oleh*

Apakah Kejadian Yang Sama Pernah Terjadi Di Unit Kerja Lain*

Tidak

1. Kejadian yang menyebabkan kematian.

2. Kejadian yang menyebabkan cedera permanen.

3. Kejadian yang menyebabkan cedera berat yang bersifat sementara/reversible.

4. Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan di unit yang selalu memiliki staf sepanjang hari, atau dalam waktu 72 jam setelah pemulangan pasien, termasuk dari IGD.

5. Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi.

6. Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah.

7. Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan pelayanan.

8. Kaburnya pasien (pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu dijaga oleh staf sepanjang hari (termasuk IGD), yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat bagi pasien tersebut.

9. Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah dengan inkompatibiltas golongan darah mayor (ABO, Rh, Kelompok darah lainnya).

10. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan layanan ketika berada dalam lingkungan rumah sakit.

11. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan anggota staf, praktisi mandiri berizin, pengunjung, atau vendor ketika berada dalam lingkugan rumah sakit.

12. Tindakan invasive, termasuk operasi yang dilakukan pada pasien yang salah, pada sisi yang salah, atau menggunakan prosedur yang salah (secara tidak sengaja).

13. Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah suatu tindakan invasif, termasuk operasi.

14. Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30 mg/dl)

15. Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif >1.500 rad pada suatu medan tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah atau pemberian radioterapi >25% melebihi dosis radioterapi yang direncanakan.

16. Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak diantisipasi selama satu episode perawatan pasien.

17. Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan).

18. Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari) terjadi pada pasien dan menyebabkan cedera permanen atau cedera sementara derajat berat.

IV. Investigasi Sederhana (diisi oleh PJ)

Grading Resiko Kejadian*

Probabilitas / Frekuensi	Dampak Klinis/ Severity
Probabilitas / Frekuensi	Insignificant 1	Minor 2	Moderate 3	Major 4	Catastrophic 5
Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln) 5	Sedang	Sedang	Tinggi	Ekstrim	Ekstrim
Sering Terjadi (Bebrp x /thn) 4	Sedang	Sedang	Tinggi	Ekstrim	Ekstrim
Mungkin Terjadi (1-2 thn/x) 3	Ringan	Sedang	Tinggi	Ekstrim	Ekstrim
Jarang Terjadi (2-5 thn/x) 2	Ringan	Ringan	Sedang	Tinggi	Ekstrim
Sangat jarang sekali (>5 thn/x) 1	Ringan	Ringan	Sedang	Tinggi	Ekstrim

Penyebab Langsung Insiden*

Penyebab Yang Melatar belakangi Masalah/Akar Masalah Insiden*

Rekomendasi	Penanggung Jawab	Tanggal Koordinasi dan TT
*

Tindakan Yang Akan Dilakukan	Penanggung Jawab	Tanggal Koordinasi dan TT
*

Skor Dampak 1 2 3 4 5

Insignificant
(tidak signifikan) Minor
(ringan) Moderate
(sedang) Major
(berat) Catastrophic
(katastropik)

Cidera Pasien Tidak cidera Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
Berkurangnya fungsi motorik

Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
Cidera luas kehilangan fungsi utama secara permanen Kematian

Pelayanan/Operasional Terhenti lebih dari 1 jam Terhenti lebih dari 8 jam Terhenti lebih dari 1 hari Terhenti lebih dari 1 minggu Terhenti permanen

Biaya Keuangan Kerugian kecil Kerugian lebih dari 0.1% anggaran Kerugian lebih dari 0.25% anggaran Kerugian lebih dari 0.5% anggaran Kerugian lebih dari 1% anggaran

Publikasi Rumor Media lokal, waktu singkat Media lokal, waktu lama Media nasional, kurang dari 3 hari Media nasional, lebih dari 3 hari

Reputasi Rumor Dampak kecil terhadap moril karyawan dan kepercayaan masyarakat Dampak bermakna terhadap moril karyawan dan kepercayaan masyarakat Dampak serius terhadap moril karyawan dan kepercayaan masyarakat Menjadi masalah berat bagi public relation (PR)

Skor Dampak	1	2	3	4	5
Cidera Pasien	Tidak cidera	Dapat diatasi dengan pertolongan pertama	Berkurangnya fungsi motorik Setiap kasus yang memperpanjang perawatan	Cidera luas kehilangan fungsi utama secara permanen	Kematian
Pelayanan/Operasional	Terhenti lebih dari 1 jam	Terhenti lebih dari 8 jam	Terhenti lebih dari 1 hari	Terhenti lebih dari 1 minggu	Terhenti permanen
Biaya Keuangan	Kerugian kecil	Kerugian lebih dari 0.1% anggaran	Kerugian lebih dari 0.25% anggaran	Kerugian lebih dari 0.5% anggaran	Kerugian lebih dari 1% anggaran
Publikasi	Rumor	Media lokal, waktu singkat	Media lokal, waktu lama	Media nasional, kurang dari 3 hari	Media nasional, lebih dari 3 hari
Reputasi	Rumor	Dampak kecil terhadap moril karyawan dan kepercayaan masyarakat	Dampak bermakna terhadap moril karyawan dan kepercayaan masyarakat	Dampak serius terhadap moril karyawan dan kepercayaan masyarakat	Menjadi masalah berat bagi public relation (PR)

Keterangan Grading

Grading Biru (Resiko Ringan)
Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu.

Grading Hijau (Resiko Sedang)
Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu.

Grading Kuning (Resiko Tinggi)
Investigasi komprehensif Analis akar masalah / Root Cause Analysis oleh tim yang dibentuk komite mutu.

Grading Merah (Resiko Sangat Tinggi)
Investigasi komprehensif Analis akar masalah / Root Cause Analysis oleh tim yang dibentuk komite mutu.

FORMULIR LAPORAN INTERNAL INSIDEN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (IKPRS)

II. Data Pasien

III. Rincian Kejadian

IV. Investigasi Sederhana (diisi oleh PJ)

V. Type Insiden (diisi oleh MUTU)

VI. Analisa Penyebab Insiden (diisi oleh MUTU)

FORMULIR LAPORAN INTERNAL INSIDEN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (IKPRS)

II. Data Pasien

III. Rincian Kejadian

18 Kejadian Sentinel

1. Kejadian yang menyebabkan kematian.

2. Kejadian yang menyebabkan cedera permanen.

3. Kejadian yang menyebabkan cedera berat yang bersifat sementara/reversible.

4. Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan di unit yang selalu memiliki staf sepanjang hari, atau dalam waktu 72 jam setelah pemulangan pasien, termasuk dari IGD.

5. Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi.

6. Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah.

7. Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan pelayanan.

8. Kaburnya pasien (pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu dijaga oleh staf sepanjang hari (termasuk IGD), yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat bagi pasien tersebut.

9. Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah dengan inkompatibiltas golongan darah mayor (ABO, Rh, Kelompok darah lainnya).

10. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan layanan ketika berada dalam lingkungan rumah sakit.

11. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan anggota staf, praktisi mandiri berizin, pengunjung, atau vendor ketika berada dalam lingkugan rumah sakit.

12. Tindakan invasive, termasuk operasi yang dilakukan pada pasien yang salah, pada sisi yang salah, atau menggunakan prosedur yang salah (secara tidak sengaja).

13. Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah suatu tindakan invasif, termasuk operasi.

14. Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30 mg/dl)

15. Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif >1.500 rad pada suatu medan tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah atau pemberian radioterapi >25% melebihi dosis radioterapi yang direncanakan.

16. Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak diantisipasi selama satu episode perawatan pasien.

17. Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan).

18. Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari) terjadi pada pasien dan menyebabkan cedera permanen atau cedera sementara derajat berat.

IV. Investigasi Sederhana (diisi oleh PJ)

Keterangan Dampak

Keterangan Grading

V. Type Insiden (diisi oleh MUTU)

VI. Analisa Penyebab Insiden (diisi oleh MUTU)